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(Please answer all items below and inform 

Co. if any of them has been altered)

投保者姓名：

Name of Insured:

身份证号码 /公司编号：※

H.K.I.D. No. / C.I. No.:

香港驾驶年资：※ H.K.D.E.:

联络电话：

Tel. No.:

出生日期：

D.O.B.:

性别：

Gender:

职业 / 行业：

Occupation /Business:

住址 / 办公室地址：

Home / Office Add.:

保险生效日期由：

Insurance required from:

至to保for月

months

要保汽车详情（附车辆登记文件）

Particulars of Vehicle to be Insured※

汽车牌子：

Make:

汽车型号：

Model:

车型：

Type of Body:

製造年份：

Year of Manufacture:

引擎号码：

Engine No.:

车身底盘号码：

Chassis No.:

车牌号码(香港)：

Registration Mark(HK)

汽缸容量：

C.C.:

载重(吨数)：