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XX保险有限公司：

兹有保单号为  的保险合同项下被保险人       因故去世，该保险合同项下留有被保险人的保险金金额总计人民币________元。今由被保险人的□身故受益人／□法定继承人________前来贵司申请理赔，并作如下声明与承诺：

一、被保险人身故受益人／法定继承人情况声明：

序号 姓  名 与被保险人的关系 至今是否生存

1 □ 是  / □ 否

2 □ 是  / □ 否

3 □ 是  / □ 否

4 □ 是  / □ 否

5 □ 是  / □ 否

6 □ 是  / □ 否

二、承诺：

1.我提供的以上内容均真实有效，如有虚假，我自愿承担一切法律责任。

2.在领取保险金后，我承诺将代为送交属于其他身故受益人或法定继承人的相应份额的保险金。如有其他身故受益人或法定继承人就上述保险金与贵公司发生法律纠纷，一切法律责任及费用将由我承担，与贵公司无涉。