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投保人

姓名

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被保险人

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投保车辆 情况

号牌码

厂牌型号

电机号码

蓄电池号码

保险期间： 壹年 ，自 年 月 日零时起，至 年 月 日二十四时止。

保险金额（大写）： 保险金额（大写）： （小写） 元

保险费合计 (大写 )： （小写） 元

每次事故绝对免赔额 （率） ：

保险费交付时间： 年 月 日

保险合同争议解决方式： □诉讼 □提交 仲裁

委员会特别约定：

投保人声明 投保人声明

保险人已向本人提供并详细介绍了《中国人民财产保险股份有限公司电动自行车盗抢保险》内容，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。