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第一部分   基本信息

1．被保险人：                                       

2．被保险人的国民经济行业名称：                     

3．总保险金额：                                   元

4．客户是否提供机器设备投保清单：       □是   □否

5．客户是否存在选择性承保：             □是   □否

6．是否属于公司限制承保业务：           □是   □否

7．以往承保情况：      □客户首次投保   □我公司续保   □由其他公司转保

第二部分 风险评估

1．设备自身风险评估

1）主要设备投入运营的时间：        年。

2）是否存在接近或者超过使用年限的设备：        □是   □否

3）投保设备是否存在是已知的重大缺陷：          □是   □否

4）关键设备是否有原型机：                      □是   □否

5）主要设备是否有合格证书或进出口商品检验证书：□是   □否

6）大型关键设备是否有安装试车证书：            □是   □否

2．设备运行风险评估

1）操作人员是否都经过培训且持证上岗：          □是   □否

2）主要设备是否有完备的操作指导书：            □是   □否

3）是否建立安全生产责任制度：                  □是   □否

4）是否建立设备状态检测制度：                  □是   □否

5）设备运行周围的照明、湿度及清洁状况是否良好：□是   □否

6）设备运行时是否有异常的震动或噪音：          □是   □否

7）设备及设备周围是否有泄漏情况：              □是   □否

8）设备负荷是否正常：                          □是   □否

9）供水、供电、供气设备是否正常：              □是   □否

10）是否有后备供水、供电、供气设备且能够正常运行的：  □是   □否

11）是否有设备运行的记录：                     □是   □否

12）近三年历史出险记录：                       □有   □无

3．设备维护及保养

1）是否建立设备维修保养制度：                  □是   □否

2）是否按照制度定期进行维护保养：              □是   □否

3）主要设备是否有产品保修或保证规定：          □是   □否