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单号码： 被保险人姓名：
填写前请详细阅读填写须知，以下各栏有红色框部份由本公司业务员辅助填写
【為使填写内容更清晰易於辨识，请使用深蓝色/黑色原子笔或钢珠笔正楷书写】
一、被保险人 申请日期：民国 年 月 日
眷属復效或增加眷属资料时，请填写：
姓 名 身分证号码 性别 年 龄 出生日期 
姓 名 身分证号码 性别 年 龄 出生日期
配偶 子女
子女 子女
职业及兼业
被保险人
本 人
职 业 类 别 职位 职业代码
服务单位或学校名称：
配 偶 职 业 类 别 职位
您是否领有身心障碍手册或身心障碍证明（请勾选）？
□是(请提供前述手册或证明) □否
目前婚姻状况： 
□单身 □已婚
您目前是否受有监护宣告(请勾选)？
□是(请提供相关証明文件) □否
二、被保险人告知事项（一）
身高 公分 体重 公斤 职业及兼业(SN1)
工作内容
(及兼业)
寿险部份
如与寿险/不分红寿险/分红寿险.南山人寿美好康
祥A 型美元终身保险(URSDA). (USSDA) .有关，
请回答第1~8 项，是否有告知為"是"之情事？(LL)…
□是□否
寿险部份
如与南山人寿宠爱佳人妇女终身保险
(甲型)有关，除回答第13、14 项外 □是□否