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通知人/连络电话：_______/_________申请日期：
保户编号： 保单号码： 要保单位名称：
*(註 1)身份别：M-员工(成员)本人；S-配偶；C-子女；P-父母 *(註 2)非本国籍者请於备註栏填写国籍资料。
项目 编号 １ ２ ３ ４ ５
保险证号码
员工(成员)本人姓名
(非本国籍者请填英文全名)
被保险人姓名
(非本国籍者请填英文全名)
被保险人身份别
*(详註 1)
被保险人身分证字号
(护照号码)
出生日期
投保计划别
被保险人职位/
工作性质
职业等级 □1-3 级 □4 级
□5-6 级
□1-3 级 □4 级
□5-6 级
□1-3 级 □4 级
□5-6 级
□1-3 级 □4 级
□5-6 级
□1-3 级 □4 级
□5-6 级
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