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□旅行险报备系统 □马保件 □签约式旅行险 □旅行平安保险保单 □其他专案
要保人： 被保险人： 等 人
原旅行险保险期间：自民国 年 月 日 时起 天。
本次契约内容变更如下：
1 □延长／□缩短保险期间 天，经本次契变后，保险天数共计為 天。
(前述之变更须於保险契约始期前或保险契约有效期间内办理)
2 □取消本次投保
3 □加保：
◆请填写加保之被保险人姓名、身分证统一编号(外国人填护照号码)、出生年月日、主约投保保额及指定之身故受益人姓名、与被保险人之关係、身分证统一编号(外国人填护照号码)、出生年月日，前述加保之被保险人与指定之身故受益人非中华民国籍者，请填写性别及国籍。
请问本次加保之被保险人目前是否受有监护宣告（请勾选）
□是，除下列被保险人外，其餘被保险人目前皆未受有监护宣告(请提供证明文件)。
□否，确认本次加保之被保险人，目前皆未受有监护宣告。
受有监护宣告之被保险人姓名及签署
(请法定代理人代為签署)
左列被保险人之
法定代理人签署
4 □退保：
5 □联络地址变更為：
传真号码变更為： 电话号码变更為：
6 □身故保险金(丧葬费用保险金)受益人变更如下：
◆倘受益人指定一个人以上，除特别指定比例或顺位外，由该项保险金之所有受益人平均分配，惟不包含身故受益人有指定為法定继承人之情形。
◆倘身故受益人指定為法定继承人者，除经要保人另行指定(请於下方备註栏说明原因)外，该项保险金之顺位及应得比例适用民法继承编相关规定；同时指定法定继承人及其他人者，应於下方「给付方式」勾选其一，应给付法定继承人之保险金，仍依本条前段内容办理。