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保户编号： - (分支代号 ) 保单号码：
要保人 (要保单位 )：
(一) 基本资料 主被保险人 (员工/成员)
姓名：
部门别：
职位：
职业类别：
等级：
地址(住所)：
联络电话：
婚姻状况：
□单身
□已婚
僱用日期：
被保险人身分别 本人
姓名
身分证
统一编号
出生年月日
性别
请问被保险人目前是否受有监护宣告 ? 请依被保险人身分别於下列 「勾选 事项 」勾选， 如勾选 〝是〞者，请提供相关证明文件。 
勾选事项 
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否