南山人寿旅行平安保险要保书（2页）.pdf
已下载：0 次 是否免费： 否 上传时间：2019-04-01
＊要保人
要保人(单位)
姓名及签署
(要保单位请於右下角盖大小章)
※要保人已知悉并同意本要保书所载之声明同意事项。
要保人与 被保险人关係
□本人□员工或成员
□家属□学校与学生
身分证/护照/
统一编号
国籍
(中华民国籍免填写) 性别
□男
□女
出生年月日/ / 联络传真( )
＊联络地址□□□ E-mail 联络手机/
电话
要保事项
保险期间自民国年月日时(0-24)起共计日
（未指定契约始期时点者，以契约始期日次日零时起生效）
旅行地
□国内(台、澎、金、马) □中国大陆
□其他国外地区(含港、澳)
险别
(详投保险种说明) □ TA □ TA+MR □ SOTA (TA+MR+OHS) (限国外旅游者适用）
＊缴费
□信用卡□便利商店代收
□现金、邮局划拨、银行存/匯款、支票
要保人(单位)
姓名及签署
(要保单位请於右下角盖大小章)
※要保人已知悉并同意本要保书所载之声明同意事项。
要保人与 被保险人关係
□本人□员工或成员
□家属□学校与学生
身分证/护照/
统一编号
国籍
(中华民国籍免填写) 性别
□男
□女
出生年月日/ / 联络传真( )
＊联络地址□□□ E-mail 联络手机/
电话
要保事项
保险期间自民国年月日时(0-24)起共计日
（未指定契约始期时点者，以契约始期日次日零时起生效）
旅行地
□国内(台、澎、金、马) □中国大陆
□其他国外地区(含港、澳)
险别
(详投保险种说明) □ TA □ TA+MR □ SOTA (TA+MR+OHS) (限国外旅游者适用）
＊缴费
□信用卡□便利商店代收
□现金、邮局划拨、银行存/匯款、支票
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