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项 目
1.□医疗 
2.□失能 
3.□身故 
4.□生活补助金
基 本 资 料
投 保 单 位 名 称 保 户 编 号
( 保 单 号 码 )________
事故人 姓 名
身 分 证 统 一 编 号
出 生 年 月 日 民国 年 月 日
事故种类
□疾病
□意外
详填右方
事故内容
□与前次事故相同 □新事故发生时间：中华民国 年 月 日 上午 下午 时 分
报案日： 处理单位： 承办人： 电话：
请详述保险事故发生地点、原因、经过情形、事故时职业及工作内容 (如有报案或警方证明文件等，请提供相关资料)
受 益 人
受益人与被保险人关係：□本人 □父母 □祖父母 □其他______________________
※「受益人」係指被保险人之法定代理人或其家长（以被保险人之监护人、法定代理人、实际扶养儿童之人或其最近亲等家属(同亲等以尊亲等亲属优先)依序為受益人）
姓 名 身分证统一编号 出生年月日民国 年 月 日
匯 款
□同最近一次理赔帐户
户名： □邮局
本人同意 贵公司将本次理赔申请所检附的相验尸体证明书(或死亡证明书)与相关单位之死亡通报系统资料进行比对，以确认内容的正确性。