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保全申请单条形码编号：
公司提示：请您在仔细阅读本填表说明后用蓝、黑墨水笔填写本告知书，并在合适的回答方框内打√。
保险合同号码：保全号码:
姓名：性别：□男□女出生日期：年月日是被保险人的(关系)：
证件类型：□身份证□护照□军官证□其他证件号码：
婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶国籍、户籍：E－mail：
住址：省市区/县邮编：电话：
单位名称：部门/职务内容：年均收入：
单位地址：省市区/县邮编：电话：
职业代码：职业类别：是否有兼职？□是□否，如是，请说明：
若所申请保险合同中含有豁免保费的保险责任，请继续回答问题1－14项。
1.投保人是否正在申请或已拥有任何保险公司或保险机构的保险合同？
□是□否如是，请填下表：
承保公司/机构保险品种保险金额总数每日住院现金给付保险合同生效日期
问题及健康告知
请投保人回答以下所有问题：
投保人
回答
若“是”请说明（原因、日期、医院名称及诊治结果)