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被保险人：                                     赔案编号：
标的车辆    车牌号码：                   车架号码（VIN）：                             
厂牌型号：    检验合格至：
初次登记年月：    使用性质：              
行驶证车主：    行驶里程：
变速箱种类：□自动 □手动 □手自一体    真皮座椅：□是 □否
电脑板类别：□充胶 □非充胶   □镀银接插件 □非镀银接插件
出险时车辆状态：　　□静止　　 □运动  　　□其他（    ）
驾驶员    姓名：    证号：    领证时间：    审验合格至：
准驾车型：    是否是被保险人允许的驾驶员：□是 　　 □否    
是否是约定的驾驶员：□是  □否  □合同未约定  □不详
是否酒后：　　□是  □否  □未确定    
查勘时间    查勘地点    出险时间：    出险地点：
出险原因：□暴雨    □洪水    □其他（        ）
事故涉及险种：
□车辆损失险　　　□第三者责任险　　　□附加险（  ）