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被保险人姓名         性别       年龄       岁 体检时间          
投保单号             工作单位                     职业           
一、告知事项：以下各栏请被保险人自行填写或由体检医师逐项询问填写，经被保险人审核无误后签名。并敬请注意：如有遗漏或告知不实之事，将影响保险合同效力。
1．A、您的合同医院或经常看病医院（列举1-3个区县级以上医院）：                   是  否
   B、您最近一次看病日期、原因、有何诊治：---------------------                 □  □
   C、您在未来的一个月内是否计划接受住院治疗：-----------                       □  □
2．A、您是否抽烟 ，已抽＿＿年，每日＿＿支。                                     □  □
   B、您是否饮酒 ，品种-----、度数：低、中、高，每日＿＿两。                    □  □
   C、您曾否使用任何成瘾性药物或麻醉剂或接受戒毒治疗                            □  □
3．您是否因以下哪项接受过治疗，或有以下症状、疾病：
（一）一般情况  食欲改变、大小便异常、肢体浮肿、体重变化（＞5Kg/年）            □  □
（二）呼吸系统  持续声嘶、咳痰、咯血、血痰、哮喘、肺结核、胸膜炎、慢支、肺气肿  □  □   
（三）循环系统  胸闷、心悸、气短、晕厥、心脏杂音、任何原因的心血管疾病          □  □
（四）消化系统  吞咽困难、腹痛、腹泻、黑血便、炎症溃疡、疝、痔、胃、肝、胆、胰、脾异常
                                                                                □  □
（五）泌尿系统  排尿困难、血尿、蛋白尿、结石、肾炎、前列腺炎                    □  □
（六）血液系统  贫血、紫癜、不明原因出血、白血病、血友病、曾被建议不宜献血      □  □