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序号    工程关系方    名称和地址    是否被保险人
1    所有人        
     承包人        
     分包人        
     被安装机器设备主要制造人及安装分包人        
     其它关系方        
2    投保人名称和地址    
3    保险工程名称和地址    
4    工  程  施  工  种  类  说  明
    （1）尺度（长、高、深、间距、楼层数量、地下室层数）    
    （2）地基施工方法及挖掘深度    
    （3）主体工程施工方法    
    （4）建造材料    
5    承包商对此类施工是否有经验？                  是（   ）  否（   ）
6    由分包人施工的项目：
7    分包人对施工的项目是否有经验？                是（   ）  否（   ）
8    安 装 机 器 设 备 说 明（另附清单）
（1）如系单项设备，请逐一列明名称，型号，技术指标，制造厂方及价格
（2）如系成套设备，请列明主要设备的名称，技术指标，制造厂方及单价