保险专业资源下载网站

1 Policy No
Name of Insured
Address
Business
2 Date, hour and place of accident
3 Cause (full information) 
4 (a) If the accident was caused by plant/machinery,
please state if the said plant/machinery is under
maintenance
(b) Is the said item kept for further examination, if
required
5 Nature and extent of injury of damage
6 (a) Name, address and age of injured person
(b) Name and address of Owner of Property damaged
(c) Is he or she in your service?
7 Has any communication, verbal or written, been
made to you by or on behalf of any injured person
or owner of property damaged? If so, give particulars
(Any written communications received must
accompany this form)
8 Have any steps been taken to compromise or settle
the matter in any way?
If so, what, any by whom?
9 When, and by whom, was the accident reported to you?
10 Name and address of witnesses of accident
11 Which police station the accident was reported; the relevant
case number, if any
I/We hereby declare that to the best of my/our knowledge 
and belief, the above statements are fully and truly made