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(1)被保险人是否曾被任何保险公司拒保、延期、加收额外保险费或作任何形式的合同修改？
(2)被保险人 过去五年内是否曾因病（非意外事故）导致：连续服药、接受治疗超过30天，或被医生建议住院或手术？
(3)被保人目前或曾经是否患有下列疾病或症状：高血压，糖尿病，恶性肿瘤，血管瘤，心脑血管疾病，癫痫， 重症肌无力，多发性硬化，阿尔茨海默病，帕金森氏症，精神类疾病，艾滋病或HIV感染，慢性肝炎或肝硬化、肺气肿、肾功能衰竭、多囊肾等肝肺肾脏器疾病，红斑狼疮，血液病或内分泌代谢疾病， III 度烧伤，职业病，风湿免疫性疾病、先天性疾病、遗传性疾病？
(4) 是否有智能障碍、躯体畸形或功能障碍？是否有言语、咀嚼、视力、听力等机能障碍？是否有酒精、药物滥用成瘾史以及使用毒品、镇静剂及其它违禁药物?
(5) 被保险人目前是否从事高危职业? 是否有参加飞行、潜水、滑水、漂流、跳伞、武术比赛、拳击比赛、赛车、蹦极、特技表演等危险运动的爱好？是否正计划到有战乱的国家工作或居住？
(6) 被保人出生时是否有早产,难产,呼吸窘迫,或其他任何产科并发症? 是否有智能障碍，先天性疾病，遗传性疾病？（被保人为两周岁以下时填写）