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请被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密
投保单号 ① ② ③
被询问人 □被保险人 □投保人 姓名： 有 否
1. 辅助检查：过去两年内被保险人下列检查项目有否发现异常？如“有”，请选择□打勾，并在第 7 栏详述。
□妇科 B 超 □病理活检 □阴道镜 □宫腔镜 □宫颈刮片 □乳腺透光照射检查 □尿常规 □血常规 □血沉 □类风湿因子 □抗核抗体
2. 症状体征：过去两年内被保险人是否曾有、或被告知有下列异常症状及体征？如“有”，请选择□打勾，并在第 7 栏详述。
□关节痛 □关节肿胀畸形 □光敏感 □面部红斑 □抽搐 □精神异常
□长期低热 □皮疹 □心前区疼痛 □淋巴结肿大 □淤点淤斑 □贫血
□下腹痛 □肝脾肿大 □腹部包块 □阴道接触性出血 □白带增多
□外阴搔痒 □外阴结节肿物 □阴道不规律出血 □月经过多或紊乱
□性早熟 □不孕 □闭经 □绝经后出血 □乳腺肿块
3. 被保险人有否曾患有下列妇科疾病或乳腺疾病？如“有”，请选择□打勾，并在第 7 栏详述。
□子宫颈癌 □子宫脱垂 □卵巢癌 □盆腔炎 □附件炎 □宫颈炎
□卵巢囊肿 □异位妊娠 □乳腺癌 □乳腺增生 □盆腔肿块 □绒癌
□葡萄胎 □子宫内膜异位症 □妊娠高血压综合症 □子宫增大