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被保险人    保险单号    
驾驶员        联系电话    
驾证号码    准驾车型    
出险时间    出险地点    
伤者伤情描述    
本人愿意接受就本次事故造成的人伤损失一次性了结，并同意_____
_______________(保险公司或肇事方)赔偿           元（￥：         ），今后不再有任何异议。此协议是我真实意思表示，不存在任何欺诈胁迫等使协议无效的情形。
伤者签字：             
联系电话：            
肇事方签字：