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PART I - INSURED DETAILS
甲 部 - 保 户 资 料
Name of Insured
Policy No.
保 户 姓 名
保 单 号 码
Name of Insured Person (if other than the Insured)
受 保 人 姓 名 (如 非 保 户 本 人)
Present Business or Occupation Contact No.
Age Sex
Male Female
现 时 职 业 年 龄 性 别 男 女
Contact No.
Address
联 络 电 话 地 址
PART II - ACCIDENT DETAILS
乙 部 - 意 外 资 料
1) Date of accident
2) Time a.m./p.m.
3) Which part of the body is injured？
意 外 日 期 时 间 上 午/下 午
身 体 受 伤 部 位
4) Where did the accident occur？ 
(please give full address)
意 外 在 何 处 发 生？ （请 详 述 地 址）
5) How did the accident occur？ 
(please give details)
意 外 如 何 发 生 ？ （请 详 述 ）
6) Name and address of the Doctor 
attending you for the accident
主 治 医 生 姓 名 及 地 址