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索偿申请须在回港后三十天内详确呈报并连同有关文件一併交回本公司，否则可能损害你於保险单上的索偿。
保户姓名保单/证明书号码
受保人姓名(如非保户本人)
性别出生日期职业
通讯地址______
联络电话
请述明阁下所索偿之损失或费用是否受保於其他保险单？
是／否如「是」，请提交有关保险单之副本。
请用(√)选择下列索偿项目，并填妥有关表格后寄回