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PART I - INSURED PERSON DETAILS
甲 部 - 受 保 人 资 料 
1) Name of Insured Person
受 保 人 名 称
2) Policy Number
保 单 号 码
3) Address
地 址
4) Name of contact person 5) Contact No.
联 络 人 姓 名 联 络 电 话
PART II - LOSS DETAILS
乙 部 - 损 失 资 料 
1) Date of loss 2) Time a.m. / p.m.
损 失 日 期 时 间 上 午 /下 午
3) Where did the loss occur? (please give full address)
损 失 在 何 处 发 生? (请 详 述 地 址)
4) How did the loss occur? (Please give full 
details showing how access to the property was 
effected, particularly whether
there were signs of forcible entry or exist 
from the premises)
损失如何发生？