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请投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。
投保单号    ①      ②     ③
被保险人    姓名：
一、母亲病史及孕、产、分娩史    是   否
1、母亲是否有：心脏病、高血压、脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、类风湿性关节炎、肾炎、肝炎、结核、肿瘤、吸烟、吸毒、艾滋病   
2、本次及既往怀孕时是否曾患病、服药或住院治疗？ 
3、怀孕时是否有妊娠合并症(妊高症、前置胎盘等)？ 
4、目前子女共     个，他（们）的健康状况 ，被保险人为第   个子女。如曾有流产或死产情况，请详细说明时间及原因：
5、结婚年龄            岁，分娩被保险人时年龄     岁。
6、分娩时是否难产？（若是，难产原因：宫内窒息、 头盆不称、 胎位不正、双胞胎或多胞胎、孕母患病）。
7、分娩时是否早产（妊娠期8个月？
8、分娩时是否用吸引或产钳助产措施？
二、被保险人生长发育    是   否
1、出生时身长    米，体重     公斤，出生医院：
2、出生后是否有抢救史？是否有入住新生儿病房史？
若是，原因：窒息、意外、 疾病（病名      ）、其他。
3、出生后是否有：黄疸、呼吸困难、败血症、颅内出血及抽风史、发育畸形、先天性疾病、癫痫、肝炎、结核、脊髓灰质炎、乙脑、流脑、伤寒、 糖尿病、先天性梅毒、疝、隐睾症、其他后遗症。