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投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。
投保单号    ①     ②     ③
被询问人    □被保险人  □投保人   姓名：                 
您所在企业的全称：
您所在企业的职工人数：
您开始从事现工作的时间：
请您具体描述您所从事的工作：
您的工作单位是否为您提供了特殊的劳动保护设备？                        
是  否
（若是，请您说明是何种劳动保护设备）
您是否拥有职业技术等级证书？                                          
是  否
（若是，请您说明是何种职业技术等级）
您在过去五年内是否曾转换工作？                                        
是  否
（若是，请具体描述前几个工作的情况）       
您是否在现工作以外还从事兼职工作？                                    
是  否
（若是，请具体描述您从事的兼职工作情况及开始兼职的时间）
在过去五年中，您是否曾因为疾病或意外休息两个月以上？                  
是  否
（若是，请详述，并提供就诊医院名称、就诊时间、诊断结果）
您是否曾因职业病接受治疗，或被告知患有职业病？