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本商品经本公司合格签署人员检视其内容业已符合保险精算原则及保险法令，惟為确保权益，基於保险业与消费者衡平对等原则，消费者仍应详加阅读保险单条款与相关文件，审慎选择保险商品。本商品如有虚偽不实或违法情事，应由本公司及负责人依法负责。
保险单号码
保单
收据
正本： 副本：
被保险人
身分证字号
地址
联络电话
出生年月日
要保人
同被保险人 (可免填要保人相关栏位)
身分证字号
地址
联络电话
出生年月日
要保人与被险要保人之关係
土地基本资料
(若土地為多笔时请依右列格式另行提供附件 )