某省农机安全互助快速查勘定补单(1页).doc
已下载:0 次 是否免费: 否 上传时间:2018-09-29
报案时间 年 月 日 时 分 报案人姓名
报案人住址 报案人电话
肇事人姓名 驾驶证号码
农机类型 □拖拉机 □收割机 □其他 农机号牌
会员姓名 入会日期 年 月 日
互助项目 机身损失□ 驾驶人意外伤害□ 第三者伤害□
农机事故经过
原因、责任描述
损失清单
伤害程度
补偿协议
1、同意以上查勘定损结果;
2、此次事故共补偿 元,同意现场一次性补偿;
3、承担因欺瞒、造假等行为给协会造成的损失赔偿;
4、此次补偿金包含:机身损失费□ 施救费□ 驾驶人医疗费□
第三者人身医疗费 □ 第三者财产损
报案人住址 报案人电话
肇事人姓名 驾驶证号码
农机类型 □拖拉机 □收割机 □其他 农机号牌
会员姓名 入会日期 年 月 日
互助项目 机身损失□ 驾驶人意外伤害□ 第三者伤害□
农机事故经过
原因、责任描述
损失清单
伤害程度
补偿协议
1、同意以上查勘定损结果;
2、此次事故共补偿 元,同意现场一次性补偿;
3、承担因欺瞒、造假等行为给协会造成的损失赔偿;
4、此次补偿金包含:机身损失费□ 施救费□ 驾驶人医疗费□
第三者人身医疗费 □ 第三者财产损