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请投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。
投保单号    ①    ②    ③
被询问人    □被保险人  □投保人   姓名：                 
家庭成员中是否有残疾者？                                           
是 无  
被保险人残疾原因：
疾病意外事故遗传
营养不良心理因素（如自伤）
其他 
如是，请告知具体发生时间、入住医院、诊断意见、治疗经过、生活能否自理：
残疾时间：             
年       月           日
残疾部位：                       残疾程度：          
是否使用辅助器材：    是 否
如是，请说明：
是否作过残疾鉴定：    是 否
鉴定单位：
鉴定时间：
鉴定结果：  
最近一年是否因此残疾看过医生？   是 否                                     
投保人 / 被保险人声明：
本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：对此问卷的各项要求均已了解，所填各事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为签发保险单的依据，并与投保单一并作为保险合同的组成部分。