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请您认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。
投保单号    ①     ②      ③   
被询问人    □被保险人  □投保人   姓名：                 
询问问题    请您详述
1.首次发作时间（年、月）？是否有明确诱发因素？（如受凉、吸入特殊气味或花粉等）     
2.发作一般持续时间多久？在什么情况下可以缓解（自行、药物治疗等）？     
3.无发作的期间，是否有其他不适？     
4.发作时是否还伴随有其他症状（如胸闷、紫绀、大汗、咳嗽、咳痰、不能平卧、喘息声等）？     
5.是否反复发作（多长时间发作一次）？     
6.最近一次发作时间是何时？     
7.是否因哮喘发作而接受药物治疗？如是，请告知药物名称     
8.是否因哮喘发作而住院治疗？如是，请告知住院时间及医院名称     
9.是否做过胸部X线及致敏物、肺功能检查？如是，请提供有关的检查报告     
10.是否因哮喘发作而暂停工作？如是，请告知具体情况     
注：请您提供详细病史资料：如出院小结、门诊病历、各种检查报告等