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被保险人姓名：                     投保单号码：                             
营销员姓名及代码：                 营业区、营业部：                         
一、    投保目的：（请在合适栏打勾）
□保障家庭收入   □风险补偿      □抵押贷款（请提供贷款证明）
□养老保障       □其它，请详述：                                    
二、    投保经历：
1.    被保险人及其家庭成员目前已有或正申请投保人身保险：
□无  □有（请将详细资料列列明如下）
被保人
姓名    与本人
关系    险种名称    保额    保费合计    保险公司名称    保单
状态    投保/承保日期
三、    工作情况（被保险人回答）
1.    目前工作状况
工作单位名称        单位性质    
企业经营范围        行业性质    
单位成立时间        是否注册    □无□有    单位效益    
入单位时间        是否股东    □无□有    持有股份