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请投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。
投保单号    ①         ②          ③
被询问人    □被保险人  □投保人   姓名：                 
询问问题    请您详述 
1.您首次发现患糖尿病/血糠高的时间（年月）？是何种类型？当时的血糖值是多少？
2.您是否定期监测血糖和尿糖？最高值多少？     
3、您是否有以下疾病：糖尿病性肾病、蛋白尿、糖尿病性白内障、下肢及足部不愈合的溃疡、高脂血症、高血压、冠心病、脑血管疾病,如有，请详述。     
4、您是否由于糖尿病接受过下列检查：血糖、尿常规、心电图、彩超、动态心电图（HOLTEL）、眼底检查、冠状动脉造影及其他；如有，请详述检查时间、医院名称及检查结果。     
5.你近期是否曾因糖尿病做过检查或住院治疗？ 如有，请详述检查结果。     
6、您的父母、子女、兄弟姐妹中是否有人患糖尿病？如有，有几人？     
7、您是否吸烟？如有，请告知每日支数及烟龄；如已戒烟，请告知戒烟时间及原因。
您是否饮酒？如有，请告知日/周饮酒量及酒龄、酒的品种（白酒、红酒、啤酒、洋酒等）。     
8.除以上内容外，您是否还有其他要说明的内容？