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请投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。
投保单号    ①      ②      ③
被询问人    □被保险人  □投保人   
姓名：                 
询问问题    请您详述 
1. 何时起病？是体检发现还是不适就诊？     
2．疾病诊断名称？肿瘤病理分期？     
3. 曾去哪家医院就诊、住院？     
4. 做过哪些主要化验或检查？     
5. 请您提供诊断结果及确诊时间，若有病理报告则提供病理报告结果     
6. 确诊后是否接受放疗、化疗或其他疗法？请您提供最近一次治疗时间及医院名称    
7. 是否接受手术治疗？若曾接受手术治疗，请您提供手术时间及医院名称     
8. 是否有复发或其他器官转移？     
注：请提供您的体检报告、门诊病历、住院记录、辅助检查报告（包括病理报告、肿瘤酶标及肿瘤影象学检查、诊断证明等）