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请投保人/被保险人认真如实填写以下问题,本公司将严守客户秘密。
险种名称: 
填写日期: 
请回答下列所有问题，并在相应处提供详细信息： 
1、投保人数（投保人数、平均人数）？有爆破工请注明     
2、 井上、井下比例    
3、爆破工人数，是否持证上岗    
4、投保比例    
5、煤矿性质（国有重点、地方国有、乡镇、私营等）    
6、安全评级    
7、年产量    
8、四证是否齐全（营业执照、煤矿生产许可证、采矿许可证、矿长资格证）？    
9、是否有安全生产许可证？     
10、投保的险种、保额    
11、是否实名投保？    
12、既往投保经历    
13.、是否续保业务?如是，请提供既往赔付经验（1-3年）或安全生产部门提供的历年伤亡人数、伤残人数    
14、是否可以在满足条款规定的除外责任的同时，将“在停产、整顿期间，未经验收合格，擅自生产造成的事故”作为除外责任    
15、理赔时要求提供安监局出具的事故证明，能否满足