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请投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。
投保单号    ①      ②      ③
被询问人    □被保险人  □投保人   姓名：                 
询问问题    请您详述 
1.家族中成员有无贫血及其他遗传病史？如有，请详述？     
2.是否长期服用药物或接触化学放射性物质？     
3.是否有痔疮出血、寄生虫病，胃病，偏食、营养不良、子宫肌瘤？     
4.是否经常有鼻衄、牙龈出血、皮下出血、月经过多等出血症状？    
5.是否有体重减轻、头晕、乏力、心慌气短？    
6.是否因上述症状去医院就诊？如是，请提供医院名称及治疗、诊断结果    
7.是否作过血像及骨穿检查？    
8.是否发现有肝、脾及淋巴结肿大？    
注：请提供您的详细病史资料。（出院小结、门诊病历、各种检查报告等）