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请投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。
投保单号    ①                    ②                      ③
被询问人    □被保险人  □投保人   姓名：                 
询问问题    请您详述 
1.请告知发病的时间（年月）、症状？是否就诊，如有，请告知就诊时间及就诊医院名称、医院的确诊病名。    
2.是否由于该项疾病做过检查？如有，请列明，并告知检查时间、医院名称及检查结果。    
3曾做过哪种/些治疗？
①    服药：药名、剂量、用药起止时间
②    手术：手术医院、手术时间、手术名称、病理诊断
③    其他治疗
④    未治疗    
4、请祥述目前的症状、体征、近期的检查结果。    
5、除以上内容外，您是否还有其他要说明的内容？    
注：请提供您的详细病史资料：如出院小结、门诊病历、各种检查报告等