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请投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。
投保单号    ①                   ②                      ③
被询问人    □被保险人  □投保人   姓名：                 
询问问题    请您详述 
1. 您被诊断患有甲状腺疾病的时间（年月）？
具体诊断何病？     
2. 最近是否出现下列情况：心慌、胸闷、怕热、多汗、乏力、食欲亢进、体重下降、易怒、手颤、眼球突出等，如有，请详述。    
3. 您是否曾做过以下检查：T3、T4、TSH、甲状腺B超、甲状腺核素扫描等，如有，请详述。    
4. 您颈部是否有肿块？
如是，请告知首次发现的时间：　　
年　　月；    
5. 是否进行过药物治疗？
如有，请祥述药名、用法及服药的起止时间。    
6.是否进行过手术治疗？
如有，请提供手术病历及病理报告，术后有无复发；    
7. 最近半年是否作过甲状腺功能、心电图、肝功能检查？
如有，请随问卷提供检查结果。