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请投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。
投保单号    ①                    ②                      ③
被询问人    □被保险人  □投保人   姓名：                 
询问问题    请您详述 
1.您首次得知患病的时间（年月）？
是在何种情况下得知患病的（常规体检、不适就诊）？    
2.曾做过哪种/些检查：肝功能、乙肝五项（两对半）、丙肝抗体、B超、AFP（甲胎蛋白）、及其他？如有，请告知检查结果。    
3.确定的诊断是什么（大三阳、小三阳、肝硬化、乙肝、丙肝、脂肪肝、药物性肝炎、酒精性肝炎、肝脏肿瘤及其他）？ 
曾做过哪种/些治疗？    
4 你近期是否曾因肝脏疾病做过检查或住院治疗？
如有，请详述最近检查治疗情况。    
5.家庭成员中是否有肝脏疾病患者？如有，请告知与本人关系？
他（她）们目前的情况。    
6.是否长期服用（包括口服、肌肉注射）药品及保健品？
如有，请祥述药名、服用时间。    
7.是否饮酒？如有，请告知日饮酒量、品名（白酒、红酒、洋酒、啤酒等），已饮多少年