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请投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。
投保单号    
①       ②        ③
被询问人    
□被保险人  □投保人   
姓名：                 
询问问题    
请您详述 
1.您首次得知乳腺疾病的时间（年月）？诊断病名？    
2.您是否曾经有以下的症状：疼痛、包块、溢液（乳汁样、血样、清水样）、腋下淋巴结肿大？如有，请一一列明症状，并祥述。    
3.曾做过哪种/些检查：乳腺触诊、乳腺B超、乳腺钼靶、远红外线检查及其他检查？如有，请列明，并告知检查时间、医院及检查结果。    
4、确定的诊断是什么？如不止一个，请逐一说明。    
5、曾做过哪些治疗？如有，请详述同。    
6、有无隆胸手术史？如有，请祥述时间、手术机构名称。    
7、家庭成员中有无乳腺疾病患者？如有，请告知其与客户的关系、所患病名及患病时的年龄？    
8、除以上内容外，您是否还有其他要说明的内容？