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请投保人/被保险人认真如实填写以下问题。本公司将严守客户秘密。
投保单号    
①      ②     ③
被询问人    
□被保险人  □投保人   
姓名：                 
取得驾驶执照的时间及驾照类型：
①      ②      ③ 
被保险人是否经常驾车       是   否 
城市内驾车                       
驾车往返于城镇及农村（山区）     
驾车跨省、市做长途往返        
驾车长途运输旅客或货物     
经常驾车出游                 
是否运输危险物品                  
若是，请说明具体名称： 
被保险人以往有无发生过交通事故？                               
有□  无□  
（若有，请详细说明时间，地点、原因及判定结果、所负责任等） 
投保人 / 被保险人声明：