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上报公司        
电话        
上报日期    
投保团体名称        
投保人数        
比例    
本次投保情况    险种及
保额    险种名称    保额情况（最高、最低、是否均一）    
对应费率    保费
超保额人员、高风险职业类别人员、健康状况异常人员情况 、高风险地区情况等
既往承保情况
（重点说明承保费率及理赔情况）    
上报公司核保意见
核保意见：
核保员签字：        
日期：    负责人意见：
最高核保权限人：     
日期：