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保险合同号： 立案号：
出险人
姓 名 性 别 联 系 电 话
证件名称 证件号码
联系地址
工作单位 单位地址
出险日期 就诊医院
申请人
申请项目
□住院医疗 □住院津贴 □重大疾病 □疾病伤残 □疾病身故
□意外医疗 □烧烫伤保险金 □意外伤残 □意外身故 □豁免保费
□其他 （可复选）
递交原始医疗收据（张数） 张，收据总金额： 元，申请金额： 元
申请人
□被保险人 □投保人 □被保险人之继承人 □法定代理人或监护人
□身故受益人 □其他
（若申请人与出险人为同一人，无需填写此栏）
姓名： 性别：□男 □女 联系电话：
证件名称： 证件号码：
电子邮件：________________________ 是否委托他人办理理赔申请：
□是 □否
领款方式
银行转账信息：
账户户名： 银行账号：
转账银行名称： 账户身份证号：