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保 户
保户名称
保单号码
电话号码 传真号码
保户办公室地址
意外证人
意外日期 意外时间 上午/下午
该意外之中有否目击证人？
有 否 如有，证人数目
请提供证人个人资料及联络方法
证人(1)：-姓名 电话号码(固网及流动)
职位 地址
证人(2)：-姓名 电话号码(固网及流动)
职位 地址
意外证人
若证人多於二人，请另加附页说明。
该宗意外之伤者是否保户之僱员？ 
 是 
 否
如是，请提供雇佣合约或其他证明文件之副本。 
 
已附上 
 将补回
劳工处有否就该宗案件作出调查？ 
 是 
 否
保户有否因為该宗意外而被传票检控？ 
 是 
 否
如有，请提供传票副本。 
 
已附上 
 将补回
保户有否就该宗意外作出内部调查？ 
 是 
 否