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保险合同号：
出 险 人
姓 名 性 别 联 系 电 话
证件名称 证件号码
证件有效期 国 籍 职 业
联系地址
工作单位 单位地址
出险日期 就诊医院
申 请 人
申请项目 □住院医疗 □住院津贴 □意外医疗 □烧烫伤保险金 □其他 （可复选）
递交原始医疗收据（张数） 张，收据总金额： 元，申请金额： 元
申请人 □被保险人 □投保人 □被保险人之继承人 □法定代理人或监护人 □身故受益人 □其他
（若申请人与出险人为同一人，无需填写此栏）
姓名： 性别： □男 □女 国籍： 联系地址：
职业： 证件名称： 证件号码： 证件有效期 ：
联系电话： 电子邮件： 是否委托他人办理理赔申请： □是 □否
领款方式银行转账信息 账户名： 银行账号：
转账银行名称 账户身份证号：
保 险 事 故 情 况
是否曾通知本公司？ □否 □是
若是，请注明通知方式： □电话 □传真 □上门 □代理人 □其他
是否经公安、劳动及卫生等部门处理？□否 □是