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保险合同号： 立案号：
姓 名性 别联系电话
证件名称证件号码
联系地址
工作单位单位地址
出险人
出险日期就诊医院
申请项目
□住院医疗 □住院津贴 □重大疾病 □疾病伤残 □疾病身故
□意外医疗 □烧烫伤保险金□意外伤残 □意外身故□豁免保费
□其他
递交原始医疗收据（张数） 张，收据总金额： 元，申请金额： 元
申 请 人
□被保险人□投保人□被保险人之继承人□法定代理人或监护人
□身故受益人□其他
（若申请人与出险人为同一人，无需填写此栏）
姓名： 性别：□男 □女联系电话：
证件类别：□身份证□ 证件号码：
保险金领取方式： □银行转账□现金□其它
申请人
如选择银行转账，请填写：转账银行名称：
账户户名： 银行账号：
是否曾通知本公司？ □否 □是
若是，请注明通知方式： □电话 □传真 □上门 □代理人□其他
是否经公安、劳动及卫生等部门处理？□