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保户填报本报告书，并不代表中国太平保险(香港)有限公司(下称「本公司」)承认责任。
注意事项 :
1. 以下所有问题必须回答，如果不适用，请写上 “n/a”。 除特别註明外，请在适用空格填上。
2. 保户及/或受保司机如收到任何有关此意外之信件、索偿、令状、传票或法律程序等文件，应立即通知本公司处理及未经本公司书面同意，请勿自行回覆。
3. 保户及/或受保司机未经本公司书面同意，请勿就财物损失或人命伤亡承认任何责任、提出建议、支付任何款项或赔偿。否则有关此意外之赔偿事宜可能受到影响。
4. 向本公司提供伤者之姓名或联络电话前，应先告知伤者(i)资料提供属自愿性质，而且(ii)资料将交予保险公司作理赔用途。
5.若填报位置不足，请填写於附加纸上，并签署及盖章(如适用)。
保户资料
保单号码
电邮
保户名称
行业/职业
通讯地址
电话(固网及流动)
自车车辆
资料
车辆登记号码
意外时该车辆之用途？自用 营业 出租 其他*(请列明) :
意外时该车辆是否有载货？ 否 是，所载的货品种类/名称是:
该车曾否改装？ 是否
改装后是否仍符合原厂标準规格及/或经本港运输署验车批准？
是* 否
*请提供相关文件/或本港运输署文件
自车司机资料 (如司机同属保户，仍需填写此部)