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根据保单条款，投保人不论是否被要求赔偿，此报告书应详细填妥并立即送回保险公司处理。
保户收到每一信件、索赔要求、告票、传票及诉讼书时须及时通知或递交本公司。
未经本公司同意，保户或任何被要求索赔之人仕不得对索赔要求作出任何承认、提议、承诺或赔款。
呈递此报告书，并不表示保险公司承担赔偿责任。
保户名称
保单号码 电话
地址 传真
联络人姓名 职位
保单资料
联络电话 电邮地址 (如有)
日期 年 月 日时间 上午/下午
意外地点
请提供意外现场之地图/平面图/相片
意外事故在何时及由何人报告
发生意外之
时间、地点
阁下是否物主、承租人、住客或承办人
发生意外之起因及详情 (包括处理过程)
意外的发生是由何人疏忽所引致？ 请详述
是否有闭路电视拍下意外经过？ 
 有，请提供
 否
就是次意外曾否向其他保险公司索偿？ 
 是 
 否
你以往是否遇过类似的事故？ 
 是 
 否