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本人 （申请人姓名）确认中国太平保险（香港）有限公司之『 保险计划』合约（以下称為“本合约”）受香港法律管辖，并按香港法律解释。凡因本合约產生或与本合约有关的任何争议或分歧均应提交香港国际仲裁中心并按其《本地仲裁规则》通过仲裁解决。
本人特此声明，此申请表於香港特别行政区签署，并同时提供有关本人之有效、準确及完整的入境记录及个人身份证明文件予中国太平保险（香港）有限公司以作是次申请之用。