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投保人个人资料 Personal Details 
of Proposed Insured
英文姓名 (请先填写姓氏)
English Name (Surname first): 
中文姓名
Chinese Name:
香港身份证/护照号码
HKID Card/Passport No.: _
出生日期 日 月年
Date of Birth: 
____ /D ____ /M____ /Y
联络电话
Contact Phone No.:
住宅
Home 
手提
Mobile _
电子邮箱
E-mail: ________
通讯地址全家投保 是 YES 否NO
Correspondence Address: 
Family insured: □ □
赔偿入账户口Bank Account for Claim Reimbursement
本人之银行及分行名称 My Bank Name and Branch
自动转账户口号码 Autopay A/C No.
所有受保人必须以同一银行转账户口作為赔偿过数之用。如未能提供银行户口，赔偿将以支票支付予投保人。
For the purpose of claim payment. 
The Autopay A/C
No. for claim payment shall apply to all 
Insured Person(s). If no bank account 
is provided, the claim payment will 
be settled to the Proposed Insured by cheque.
受保人资料 Details for the Insured Person(s)