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投保人/投保公司名称 Name of proposed Insured / 
proposed Insured Company
香港身份证号码HKID Card No. / 商业登记证号码 
Business Registration No. _________
地址Address _________
职业Occupation _______ 
年龄Age ______ 电话号码 Tel. No.
传真Fax. No. ______________ 
手提电话Mobile 电子邮箱e-mail _________
保险生效日期由 Policy to commence from 至to
1. 该车用途為何 
For what purpose will the vehicle be used?
2. 如汽车是「分期付款」法买入请填写有关公司之名称 
If the vehicle is being acquired under 
a Hire Purchase Agree
If the vehicle is being acquired under 
a Hire Purchase Agreement, please state 
the name of the interested company.
3. 投保汽车资料 
PARTICULARS OF VEHICLE TO BE INSURED
车牌号码
Registered number
何年製造
Year of manufacture
车名/机器号码及底盘号码
Make / Engine no. and Chassis no. 
载重吨位(如属货车者)
Goods carrying capacity
车身款式
Type of body 座位乘客限额(司机除外)
Seating capacity (Excluding driver)
汽缸容量
Cylinder capacity
价值若干