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本人声明已于    年   月    日（该日期为收到正式保单日当日日期）收到贵公司签发的人身保险合同与保险费发票各一份，保险合同号码为      ，本人已经认真阅读保险合同，并已经知晓保险合同和除外责任内容，本人对合同与收据的内容确认无误。特此说明。
投保人签名：           年    月    日（为补签当日日期）                     
业务人员签名：         年    月    日（为补签当日日期）
备注：“保单回执补签单”具有与原“保单回执”同等效力。