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被保险人/索赔申请人资料
保单号码
姓名
性别
年龄
职业
身份证号码
通讯地址
邮政编码
联系电话
电邮地址
索赔申请人如为未成年人，请注明：
监护人姓名:
与索赔申请人关系：
意外适用（如索赔本项，请务必填写）
意外发生之日期
时间 上午/下午
意外发生之确切地点
请详述意外发生的原因和经过
受伤部位
伤势情况
有无报警记录
□有（请提交警方处理结果）
□没有