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guarantee your treatment as we may have to revert to you or the 
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patient’s policy must be in force at the time of treatment. 
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terms and conditions of the insurance policy and also
subject to the assessment of all relevant documentation received, 
or yet to be received, by Allianz China General Insurance Company 
Ltd. in respect of this medical condition.
1 PATIENT DETAILS to be fully completed by (or on behalf of) the patient
Policy Number
Mr. Mrs. Ms. Miss Other Surname
First name
Date of birth
Contact person please specify who should be contacted regarding 
the progress of this Treatment Guarantee request
Name
Relationship to patient e.g. self, spouse/partner, parent
Telephone
Mobile telephone
Email
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References to information includes personal information given by you 
to us, in your Application, Claim or Treatment Guarantee Form and/or 
supporting documents/information
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